La cistinuria è un difetto ereditario del riassorbimento tubulare di un amminoacido, la cistina, con aumento della sua escrezione urinaria e formazione di calcoli di cistina nel tratto urinario. I sintomi possono essere colica renale, infezione del tratto urinario o insufficienza renale. Il trattamento si basa su un aumento dell'assunzione di liquidi, un adattamento della dieta, un'alcalinizzazione delle urine o anche l'assunzione di farmaci per sciogliere la cistina.

La cistinuria è una rara malattia renale ereditaria che causa un'eccessiva escrezione di cistina nelle urine. Questo amminoacido, molto poco solubile nelle urine, forma poi dei cristalli, che si aggregano in calcoli in:

• calici dei reni;
• i pieloni o bacino, cioè le zone dove l'urina viene raccolta e poi evacuata dal rene;
• gli ureteri, che sono i dotti lunghi e stretti che portano l'urina dai reni alla vescica;
• la vescica;
• uretra.

La formazione di questi calcoli di cistina - o litiasi - può portare a malattie renali croniche.

La prevalenza della cistinuria varia ampiamente in base all'etnia, da 1 su 2 nella popolazione ebraica libanese – la popolazione con la più alta frequenza – a 500 su 1 in Svezia. La prevalenza media complessiva è stimata in 100 su 000 persone. Gli uomini sono generalmente più colpiti delle donne.

La cistinuria si manifesta a qualsiasi età. Gli uomini tendono ad avere malattie più gravi. La comparsa di calcoli renali prima dei tre anni è più comune nei ragazzi. I calcoli sono bilaterali in oltre il 75% dei casi e ricorrono in oltre il 60% dei casi, con maggiore frequenza negli uomini. Sebbene rappresenti solo l'1-2% dei calcoli degli adulti, è la litiasi genetica più comune ed è responsabile di circa il 10% dei calcoli dei bambini.

La cistinuria è causata da un'anomalia ereditaria dei tubuli renali, con conseguente ridotto riassorbimento renale tubulare prossimale di cistina e aumento della concentrazione di cistina urinaria.

Ci sono due anomalie genetiche che causano la maggior parte dei casi di cistinuria:

• mutazioni omozigoti del gene SLC3A1 (2p21) coinvolto nella cistinuria di tipo A;
• mutazioni omozigoti nel gene SLC7A9 (19q13.11) coinvolto nella cistinuria di tipo B.

Questi geni codificano per proteine ​​che insieme formano un eterodimero responsabile del trasporto della cistina nel tubulo prossimale. Un'anomalia in una di queste proteine ​​provoca la disfunzione del trasportatore.

Poiché questi geni sono recessivi, le persone con questa malattia devono aver ereditato due geni anormali, uno da ciascun genitore. Una persona che ha un solo gene anomalo può espellere più del normale quantità di cistina nelle urine, ma non abbastanza per formare calcoli di cistina. Non esiste alcuna relazione tra il “genotipo” (cistinuria A o cistinuria B) e la precocità o gravità dei sintomi.

Sebbene i sintomi della cistinuria possano comparire nei neonati, i primi sintomi compaiono prima dei 20 anni in circa l'80% dei pazienti e in media intorno ai 12 anni nelle ragazze e ai 15 anni nei ragazzi.

Spesso il primo sintomo è un dolore intenso, che può arrivare fino all'attacco di “colica renale”, causata da uno spasmo dell'uretere, nel punto in cui il calcolo è bloccato. I calcoli del tratto urinario possono anche causare:

• dolore lombare o addominale persistente;
• ematuria, cioè presenza di sangue nelle urine;
• eliminazione di piccoli calcoli nelle urine (soprattutto nei bambini).

Possono anche diventare un sito in cui i batteri si accumulano e causano un'infezione del tratto urinario o, più raramente, insufficienza renale.

In bambini molto rari, la cistinuria può essere associata ad anomalie neurologiche come ipotonia neonatale, convulsioni o ritardo dello sviluppo. Si tratta di sindromi complesse dovute a “delezioni”, ovvero alla perdita di un frammento di DNA, portante diversi geni contigui al gene SLC3A1 sul cromosoma 2.

Il trattamento della cistinuria comporta la prevenzione della formazione di calcoli di cistina mantenendo basse concentrazioni di questo amminoacido nelle urine.

Maggiore assunzione di liquidi

A tal fine, si dovrebbe bere una quantità di liquidi sufficiente a produrre almeno 3-4 litri di urina al giorno. Poiché il rischio di formazione di calcoli è maggiore di notte, poiché non si beve e l'urina viene prodotta in quantità minori, si consiglia di bere liquidi prima di andare a letto. Nei neonati, l'assunzione di bevande durante la notte può richiedere l'installazione di un sondino nasogastrico o di una gastrostomia.

Dieta povera di proteine ​​e sale e ricca di cibi alcalinizzanti

Una dieta povera di metionina, precursore della cisteina, riduce l'escrezione urinaria di cistina. La metionina è un amminoacido essenziale, quindi la sua rimozione non è possibile ma la sua assunzione può essere limitata. Per questo si tratta di eliminare cibi molto ricchi di metionina come baccalà, carne di cavallo o anche gamberi e groviera, e limitare il consumo di carne, pesce, uova a 120-150 grammi al giorno. e formaggi. La dieta a basso contenuto proteico non è raccomandata per bambini e adolescenti.

Aumentare l'assunzione di alimenti alcalinizzanti come patate, verdure verdi o colorate e banane, insieme a una minore assunzione di sale, può anche aiutare a ridurre la concentrazione di cistina nelle urine. Infatti l'escrezione urinaria di sodio aumenta quella della cistina. Pertanto, in alcuni pazienti, l'escrezione urinaria di cistina può diminuire del 50% riducendo l'assunzione di sodio nella dieta a 50 mmol/die.

Farmaci per alcalinizzare l'urina

Poiché la cistina si dissolve più facilmente nell'urina alcalina, cioè basica, che nell'urina acida, può essere consigliato, di rendere l'urina meno acida e quindi aumentare la solubilità della cistina, quindi di assumere:

• acque alcaline;
• da 6 a 8 grammi al giorno di citrato di potassio in 1,5-2 litri d'acqua;
• da 8 a 16 grammi al giorno di bicarbonato di potassio in 2-3 litri d'acqua;
• oppure acetazolamide 5 mg/kg (fino a 250 mg) per via orale prima di coricarsi.

Medicinali per sciogliere la cistina

Se i calcoli continuano a formarsi nonostante queste misure, possono essere somministrati i seguenti farmaci:

• penicillamina (7,5 mg/kg PO 4 volte/die nei bambini piccoli e da 125 mg a 0,5 g PO 4 volte/die nei bambini più grandi);
• tiopronina (da 100 a 300 mg per via orale 4 volte/die);
• o captopril (0,3 mg/kg PO 3 volte/die).

Questi farmaci reagiscono con la cistina e la mantengono in una forma fino a cinquanta volte più solubile della cistina stessa.

Gestione urologica

La gestione dei calcoli che non scompaiono spontaneamente richiede tecniche urologiche per il trattamento della litiasi. L'urologo può utilizzare le procedure meno invasive, a seconda di ogni situazione, come l'ureterorenoscopia o la nefrolitotomia percutanea.