La terapia ormonale sostitutiva consiste, come suggerisce il nome, nel superare un'insufficienza di secrezioni ormonali. Questo tipo di trattamento può essere prescritto al momento della perimenopausa e della menopausa, per compensare l'interruzione della produzione di ormoni ovarici. Da qui il suo altro nome, terapia ormonale della menopausa (THM).

Si ricorda che la menopausa si verifica di solito intorno ai 50 anni. In seguito all'esaurimento dello stock follicolare, la produzione di ormoni ovarici (estrogeni e progesterone) si interrompe, causando la fine delle mestruazioni. Si ritiene che una donna abbia attraversato la menopausa dopo almeno 12 mesi dall'interruzione delle mestruazioni.

L'interruzione della produzione ormonale può causare vari sintomi, noti come "disturbi climaterici": vampate di calore, sudorazione notturna, secchezza vaginale e problemi urinari. L'intensità e la durata di questi disturbi variano da donna a donna.

La TOS mira a limitare questi sintomi compensando la carenza di estrogeni all'origine di questi disturbi climatici. Nelle donne non isterectomizzate (che hanno ancora il loro utero), l'estrogeno viene regolarmente combinato con un progestinico orale per prevenire l'insorgenza del cancro dell'endometrio correlato agli estrogeni.

Questo trattamento è efficace e riduce la frequenza e la gravità delle vampate di calore, migliora la secchezza vaginale e i problemi sessuali. Ha anche un effetto protettivo su tutte le fratture (vertebre, polsi, anche) nelle donne in postmenopausa, ha concluso il rapporto HAS del 2004 sulla terapia ormonale sostitutiva (1).

La TOS è stata ampiamente prescritta fino ai primi anni 2000. Tuttavia, tra il 2000 e il 2002 diversi studi americani, tra cui la Women's Health Initiative meglio conosciuta con il nome di WHI (2), hanno riportato un aumento del rischio di cancro al seno e cancro al seno. malattie cardiovascolari nelle donne che assumono TOS.

Questo lavoro ha portato le autorità sanitarie a rivalutare i rischi della TOS e ad adattare di conseguenza le loro raccomandazioni in questo stesso rapporto del 2004. Il lavoro ricorda i vari rischi aggiuntivi osservati in caso di assunzione di TOS:

• un aumento del rischio di cancro al seno: i trattamenti combinati estro-progestinici portano ad un aumento del rischio di cancro al seno legato alla durata della prescrizione, soprattutto dopo 5 anni di utilizzo (3). Tra il 2000 e il 2002, si pensava che dal 3% al 6% dei tumori al seno nelle donne di età compresa tra 40 e 65 anni fosse attribuibile alla terapia ormonale per la menopausa (4);
• un aumento del rischio di trombosi venosa inclusa l'embolia polmonare;
• un aumento del rischio di ictus. Tra il 2000 e il 2002, il 6,5%-13,5% dei casi di ictus sarebbe attribuibile a donne di età compresa tra 40 e 65 anni (5);
• un aumento del rischio di cancro dell'endometrio in caso di terapia con estrogeni, motivo per cui un progestinico è sempre associato ad esso nelle donne senza isterectomia.

D'altra parte, la TOS estro-progestinica ha un ruolo protettivo contro il cancro del colon-retto.

La terapia ormonale sostitutiva non dovrebbe essere prescritta di routine intorno alla menopausa. HAS raccomanda di valutare individualmente il rapporto beneficio/rischio prima di prescrivere la TOS. Il profilo di ogni donna deve essere studiato in termini di rischi (rischio cardiovascolare, rischio di frattura, storia di cancro al seno) e benefici (contro i disturbi del clima e per la prevenzione dell'osteoporosi) al fine di scegliere il trattamento, la sua modalità di somministrazione (per via orale o transdermica) e la sua durata.

Nel 2014 l'HAS ha rinnovato le sue raccomandazioni (6) e ha ricordato le seguenti indicazioni per la TOS:

• quando i disturbi del clima sono percepiti come abbastanza imbarazzanti da compromettere la qualità della vita;
• per la prevenzione dell'osteoporosi postmenopausale nelle donne ad aumentato rischio di frattura osteoporotica e che sono intolleranti o controindicate ad altri trattamenti indicati per la prevenzione dell'osteoporosi.

Raccomanda inoltre di prescrivere il trattamento a una dose minima e per una durata limitata e di rivalutare il trattamento almeno una volta all'anno. In media, l'attuale periodo di prescrizione è di 2 o 3 anni a seconda del miglioramento dei sintomi.

A causa dei vari rischi menzionati, la TOS è controindicata nei seguenti casi:

• storia personale di cancro al seno;
• storia di infarto miocardico, malattia coronarica, ictus o malattia tromboembolica venosa;
• alto rischio cardiovascolare (ipertensione, ipercolesterolemia, fumo, sovrappeso) (7).