Definita come un danno ai piccoli vasi sanguigni, la microangiopatia si osserva in diverse patologie. Può indurre sofferenza in diversi organi, con conseguenze molto variabili a seconda che sia associata al diabete (microangiopatia diabetica) o ad una sindrome da microangiopatia trombotica. Insufficienza d'organo (cecità, insufficienza renale, danno multiorgano, ecc.) si osserva nei casi più gravi e in caso di ritardo o fallimento del trattamento.

Definizione

La microangiopatia è definita come un danno ai piccoli vasi sanguigni e più in particolare alle arteriole e ai capillari arteriolari che riforniscono gli organi. Può verificarsi in diverse condizioni:

• La microangiopatia diabetica è una complicanza del diabete di tipo 1 o 2. Il danno ai vasi è solitamente localizzato nell'occhio (retinopatia), nel rene (nefropatia) o nel nervo (neuropatia). Può quindi causare danni alla vista fino alla cecità, insufficienza renale o persino danni ai nervi.
• La microangiopatia trombotica fa parte di un gruppo di malattie in cui i piccoli vasi vengono bloccati da coaguli di sangue (formazione di aggregati di piastrine). Si manifesta in varie sindromi che associano anomalie del sangue (bassi livelli di piastrine e globuli rossi) e insufficienza di uno o più organi come il rene, il cervello, l'intestino o il cuore. Le forme più classiche sono la porpora trombotica trombocitopenica, o sindrome di Moschowitz, e la sindrome emolitico uremica. 

Cause

Microangiopatia diabetica

La microangiopatia diabetica deriva da un'iperglicemia cronica che provoca danni ai vasi. Queste lesioni si manifestano tardivamente e la diagnosi spesso viene fatta dopo 10-20 anni di progressione della malattia. Sono tanto più precoci quando la glicemia è scarsamente controllata dai farmaci (emoglobina glicata, o HbA1c, troppo alta).

Nella retinopatia diabetica, l'eccesso di glucosio porta prima a microocclusioni localizzate dei vasi. Si creano allora piccole dilatazioni dei vasi a monte (microaneurismi), che portano a piccole emorragie (emorragie retiniche puntiformi). Questo danno ai vasi sanguigni provoca la comparsa di aree retiniche scarsamente irrigate, chiamate aree ischemiche. Nella fase successiva, nuovi vasi anomali (neovasi) proliferano sulla superficie della retina in modo anarchico. Nelle forme gravi, questa retinopatia proliferativa provoca cecità.

Nella nefropatia diabetica, la microangiopatia provoca lesioni nei vasi che irrorano i glomeruli renali, strutture deputate al filtraggio del sangue. L’indebolimento delle pareti dei vasi e la scarsa irrigazione compromettono infine la funzionalità renale.

Nella neuropatia diabetica, il danno ai nervi deriva dalla microangiopatia, combinato con il danno diretto alle fibre nervose dovuto all’eccesso di zucchero. Possono colpire i nervi periferici, che controllano i muscoli e trasmettono sensazioni, o i nervi del sistema nervoso autonomo che controllano il funzionamento dei visceri.

Microangiopatia trombotica

Con il termine microangiopatia trombotica si designano malattie con meccanismi molto diversi nonostante i punti in comune, le cui cause non sono sempre note.

La porpora trombotica trombocitopenica (TTP) ha molto spesso un'origine autoimmune. L'organismo produce anticorpi che bloccano la funzione di un enzima chiamato ADAMTS13, che normalmente impedisce l'aggregazione delle piastrine nel sangue. 

In casi più rari si verifica una carenza permanente di ADAMTS13 legata a mutazioni ereditarie.

La sindrome emolitica uremica (SEU) nella stragrande maggioranza dei casi è dovuta a un'infezione. I diversi ceppi batterici incriminati secernono una tossina chiamata shigatossina, che attacca i vasi. Ma esistono anche le forme ereditarie di SEU, legate al cancro, all'infezione da HIV, al trapianto di midollo osseo o all'assunzione di alcuni farmaci, in particolare antitumorali.

Diagnostico

La diagnosi di microangiopatia si basa principalmente sull’esame clinico. Il medico può eseguire diversi esami a seconda del contesto in cui si sono verificati e dei sintomi, ad esempio:

• fondo o angiografia per rilevare e monitorare la retinopatia diabetica,
• determinazione della microalbumina nelle urine; test della creatinina nel sangue o nelle urine per monitorare la funzionalità renale,
• emocromo per verificare la presenza di bassi livelli di piastrine e globuli rossi nel sangue,
• cercare infezioni,
• imaging (MRI) per danni cerebrali

Le persone interessate

Le microangiopatie diabetiche sono relativamente comuni. Circa il 30-40% dei diabetici soffre di retinopatia a diversi stadi, ovvero circa un milione di persone in Francia. È la principale causa di cecità prima dei 50 anni nei paesi industrializzati. Il diabete è anche la principale causa di malattia renale allo stadio terminale in Europa (dal 12 al 30%) e un numero crescente di diabetici di tipo 2 richiede un trattamento di dialisi.

Le microangiopatie trombotiche sono molto meno comuni:

• La frequenza della PPT è stimata tra 5 e 10 nuovi casi per milione di abitanti all'anno, con una predominanza femminile (3 donne colpite su 2 uomini). La PTT ereditaria, osservata nei bambini e nei neonati, è una forma molto rara di microangiopatia trombotica, con solo poche decine di casi identificati in Francia.
• La frequenza degli SHU è dello stesso ordine di quella del PPT. I bambini sono i principali bersagli delle infezioni che li rendono responsabili in Francia, essendo la SEU negli adulti più spesso dovuta a infezioni contratte durante i viaggi (in particolare dall'agente della disentria).

Fattori di rischio

Il rischio di microangiopatia diabetica può essere aumentato da fattori genetici. L'ipertensione arteriosa, e più in generale i fattori di rischio cardiovascolare (sovrappeso, aumento dei lipidi nel sangue, fumo), possono rappresentare fattori aggravanti.

Il PPT può essere promosso dalla gravidanza.

Microangiopatia diabetica

I sintomi della microangiopatia diabetica si manifestano insidiosamente. L’evoluzione è silenziosa fino alla comparsa delle complicazioni:

• disturbi della vista legati alla retinopatia,
• stanchezza, problemi urinari, pressione alta, perdita di peso, disturbi del sonno, crampi, prurito, ecc. in caso di insufficienza renale,
• dolore, intorpidimento, debolezza, sensazione di bruciore o formicolio per neuropatie periferiche; piede diabetico: infezione, ulcerazione o distruzione dei tessuti profondi del piede con alto rischio di amputazione; problemi sessuali, disturbi digestivi, urinari o cardiaci quando la neuropatia colpisce il sistema nervoso autonomo…

Microangiopatia trombotica

I sintomi sono vari e il più delle volte si manifestano.

Il crollo del livello delle piastrine (trombocitopenia) nel PTT provoca sanguinamento, che si esprime con la comparsa di macchie rosse (porpora) sulla pelle.

L’anemia associata a un basso numero di globuli rossi può manifestarsi come grave affaticamento e mancanza di respiro.

Il dolore agli organi varia ampiamente ma è spesso significativo. Nei casi più gravi si possono verificare immediatamente calo della vista, disturbi agli arti, disturbi neurologici (confusione, coma, ecc.), cardiaci o digestivi, ecc. Il coinvolgimento renale è generalmente moderato nel PTT, ma può essere grave nella SEU. I batteri responsabili della SEU sono anche la causa di diarrea talvolta con sangue.

Trattamento della microangiopatia diabetica

Trattamento medico del diabete

Il trattamento medico del diabete permette di ritardare l'insorgenza della microangiopatia e di limitare le conseguenze dei danni vascolari. Si basa su misure igienico-dietetiche (alimentazione adeguata, attività fisica, perdita di peso, astensione dal tabacco, ecc.), sul monitoraggio del livello di zucchero nel sangue e sull'istituzione di un trattamento farmacologico appropriato (farmaci antidiabetici o insulina).

Gestione delle retinopatie diabetiche

L'oftalmologo può suggerire un trattamento di fotocoagulazione laser mirato alle lesioni precoci della retina per impedirne la progressione.

In una fase più avanzata, dovrebbe essere presa in considerazione la fotocoagulazione pan-retinica (PPR). Il trattamento laser interessa poi tutta la retina, ad eccezione della macula deputata alla visione centrale.

Nelle forme gravi, talvolta è necessario il trattamento chirurgico.

Gestione delle nefropatie diabetiche

Nella fase della malattia renale allo stadio terminale, è necessario compensare la disfunzione dei reni mediante dialisi o ricorrendo a un trapianto renale (trapianto).

Gestione delle neuropatie diabetiche

Diverse classi di farmaci (antiepilettici, anticonvulsivanti, antidepressivi triciclici, analgesici oppioidi) possono essere utilizzate per combattere il dolore neuropatico. Verranno offerti trattamenti sintomatici in caso di nausea o vomito, disturbi del transito, problemi alla vescica, ecc.

Microangiopatia trombotica

La microangiopatia trombotica spesso giustifica l'istituzione di un trattamento di emergenza in un'unità di terapia intensiva. Per molto tempo la prognosi fu piuttosto infausta perché non esisteva una cura adeguata e la diagnosi era inefficace. Ma sono stati fatti progressi che ora consentono la guarigione in molti casi.

Trattamento medico della microangiopatia trombotica

Si basa principalmente sugli scambi del plasma: una macchina viene utilizzata per sostituire il plasma del paziente con il plasma di un donatore volontario. Questo trattamento permette di fornire la proteina ADAMTS13 carente nel PTT, ma anche di liberare il sangue del paziente dagli autoanticorpi (SEU di origine autoimmune) e dalle proteine ​​che favoriscono la formazione di coaguli.

Nei bambini affetti da SEU associata a una tossina di Shiga, l’esito è spesso favorevole senza la necessità di scambio plasmatico. In altri casi, gli scambi plasmatici devono essere ripetuti fino alla normalizzazione della conta piastrinica. Sono piuttosto efficaci, ma possono presentare rischi di complicazioni: infezioni, trombosi, reazioni allergiche…

Spesso sono associati ad altri trattamenti: corticosteroidi, farmaci antipiastrinici, anticorpi monoclonali, ecc.

Il trattamento delle infezioni con antibiotici deve essere individualizzato.

Gestione dei sintomi associati 

Le misure di rianimazione possono essere necessarie durante il ricovero d'urgenza. L'insorgenza di sintomi neurologici o cardiologici viene attentamente monitorata.

A lungo termine si osservano talvolta sequele come l’insufficienza renale, che giustificano la gestione terapeutica.

La normalizzazione della glicemia e la lotta contro i fattori di rischio sono l'unica prevenzione delle microangiopatie diabetiche. Dovrebbe essere combinato con un monitoraggio regolare degli occhi e della funzionalità renale.

I farmaci antipertensivi hanno un effetto protettivo sul rene. Si consiglia inoltre di ridurre l'apporto di proteine ​​alimentari. Alcuni farmaci tossici per i reni dovrebbero essere evitati.

La prevenzione delle microangiopatie trombotiche non è possibile, ma può essere necessario un monitoraggio regolare per evitare ricadute, soprattutto nelle persone con TTP.