Esistono diversi tipi di gravidanza gemellare a seconda del metodo di fecondazione e dell'impianto del feto. Distinguiamo così:

- gemelli monozigoti (circa il 20% delle gravidanze gemellari) derivanti dalla fecondazione di un singolo ovulo da parte di uno spermatozoo. Durante la prima settimana di gravidanza, l'uovo si divide in due metà che poi si svilupperanno separatamente. Il materiale genetico dei due feti è quindi identico: sono gemelli dello stesso sesso che si somigliano esattamente, da qui il termine “gemelli identici”. Tra queste gravidanze monozigoti esistono anche diversi tipi di impianto a seconda del momento della divisione dell'uovo, sapendo che più tardi si divide, più gli embrioni restano vicini e condividono gli annessi della gravidanza.

• se la separazione avviene meno di due giorni dopo la fecondazione, ogni uovo avrà la sua placenta e la sua sacca amniotica. Si parla poi di gravidanza gemellare bicoriale (due placente) e biamniotica (due tasche amniotiche).
• se la separazione avviene tra il 3° e il 7° giorno, l'impianto sarà monocoriale (una placenta) e biamniotico (due sacche amniotiche). I gemelli condividono la stessa placenta su cui sono inseriti due cordoni ombelicali.
• se la separazione avviene dopo l'8° giorno, l'impianto è monocoriale (una placenta), monoamniotico (una tasca amniotica).

- i gemelli dizigoti (80% delle gravidanze gemellari) derivano dalla fecondazione di due ovuli, ciascuno da parte di uno spermatozoo diverso. Non hanno lo stesso corredo genetico e possono quindi essere dello stesso sesso o di sesso diverso. Si assomigliano come si somigliano due fratelli o due sorelle. Ognuno di loro ha la sua placenta e la sua sacca amniotica, quindi è una gravidanza bichorium e biamniotica. L'ecografia del primo trimestre può rilevare la gravidanza gemellare mostrando due sacche gestazionali. Fa anche la diagnosi di corionicità (una o due placente), diagnosi molto importante perché porta a notevoli differenze in termini di complicanze e quindi di modalità di monitoraggio della gravidanza.

La gravidanza gemellare è considerata una gravidanza a rischio. Segnaliamo in particolare:

• un aumento del rischio di ritardo della crescita intrauterina (IUGR), principalmente a causa della condivisione da parte del feto di risorse placentari limitate o di disturbi circolatori durante la tarda gravidanza. Questo IUGR è responsabile dell'ipotrofia neonatale (basso peso alla nascita), più comune nei gemelli.
• un aumento del rischio di parto pretermine. Il 20% dei prematuri proviene da gravidanze multiple e il 7% dei gemelli è molto prematuro (2), con tutte le relative patologie respiratorie, digestive e neurologiche che questa prematurità provoca.
• un aumento del rischio di mortalità perinatale, da 5 a 10 volte maggiore nella gravidanza gemellare rispetto alla gravidanza singola (3).
• un aumento del rischio di tossiemia della gravidanza. Nella gravidanza gemellare, l'ipertensione è 4 volte più comune e può causare un ritardo della crescita in uno o entrambi i feti.

Per prevenire e rilevare queste complicazioni il prima possibile, le gravidanze gemellari sono soggette a una maggiore sorveglianza da parte di un medico con una buona conoscenza di questo tipo di gravidanza. Ultrasuoni e doppler sono più frequenti, con frequenza media mensile, o anche di più se c'è una significativa differenza di crescita tra i feti. La futura mamma viene anche messa a riposo anticipatamente con un congedo per malattia da 20 settimane.

A seconda della loro posizione, alcune gravidanze gemellari possono anche presentare rischi specifici. Nel caso di una gravidanza monocoriale (un'unica placenta per entrambi i feti), la complicanza temuta è la sindrome trasfusione-trasfusa (TTS), che colpisce dal 15 al 30% di queste gravidanze (4). Questa sindrome è caratterizzata da una cattiva distribuzione del sangue tra i due feti: uno riceve troppo, l'altro non abbastanza. È necessario un monitoraggio ecografico bimestrale o addirittura settimanale per rilevare questa complicazione il prima possibile.

In caso di gravidanza monoamniotica monocoriale, a quello della TTS si aggiunge un altro rischio: quello di aggrovigliamento dei cordoni. Poiché non vi è alcuna partizione tra i feti che condividono la stessa sacca amniotica, il loro cordone ombelicale può effettivamente attorcigliarsi tra di loro. È necessaria una maggiore sorveglianza dal 22 al 30 WA.

Se uno dei rischi della gravidanza gemellare è il parto prematuro, però, non bisogna spingersi troppo oltre nel proseguimento della gravidanza per il buon sviluppo dei due gemelli che rischiano, alla fine della gravidanza, di non averne abbastanza. stanza o liquido amniotico. Le gravidanze gemellari sono, infatti, più brevi delle gravidanze singole. A livello respiratorio, i gemelli maturano due settimane prima dei bambini di una sola gravidanza (5).

Nelle sue raccomandazioni per la gestione delle gravidanze gemellari, il CNGOF ricorda quindi le seguenti scadenze:

- in caso di gravidanza bichorium non complicata, il parto, se non è avvenuto prima, è spesso programmato tra le 38 settimane e le 40 settimane

- in caso di gravidanza biamniotica monocoriale non complicata il parto è previsto tra 36 UA e 38 UA + 6 giorni

- in caso di gravidanza monoamniotica monocoriale, si consiglia di partorire questi gemelli anche prima, tra le 32 e le 36 settimane.

Per quanto riguarda la modalità di parto, taglio vaginale o cesareo, "non c'è motivo di raccomandare una via di parto più di un'altra in caso di gravidanza gemellare qualunque sia la sua durata", indica il CNGOF. Pertanto, la gravidanza gemellare non è un'indicazione sicura per il taglio cesareo, anche in caso di presentazione nella culatta del primo gemello o in caso di utero sfregiato.

La modalità di parto verrà scelta in base al periodo di gravidanza, al peso dei piccoli, alle rispettive posizioni (visibili agli ultrasuoni), al loro stato di salute, alla corionicità, alla larghezza del bacino della futura mamma. In caso di molto prematurità, grave ritardo della crescita, sofferenza fetale cronica, gravidanza monocoriale monoamniotica, di solito viene eseguito immediatamente un taglio cesareo.

La nascita di gemelli rimane, come una gravidanza gemellare, a rischio. Il tasso di estrazione strumentale e taglio cesareo è superiore a quello di una singola gravidanza. Il rischio di sanguinamento durante il parto aumenta anche perché la placenta è più grande e l'utero, più disteso, si contrae in modo meno efficiente, ostacolando il fenomeno della legatura naturale dei piccoli vasi uterini.

Se si tenta l'approccio basso, viene eseguito in un taglio cesareo con un ginecologo ostetrico che ha esperienza di parti gemellari e quella di un anestesista.

Inoltre, bisogna fare di tutto per accorciare il tempo che intercorre tra la nascita dei due bambini, perché il secondo gemello è più esposto a varie complicazioni del parto: presentazione scadente, contrazioni inefficaci, sofferenza fetale a seguito di un parziale distacco della placenta dopo il parto nascita del primo bambino, nascita del cordone, ecc.