Il carcinoma epatocellulare è il più comune dei tumori epatici primari. Colpisce un numero crescente di persone nei paesi occidentali, solitamente con cirrosi o altre malattie del fegato. Nonostante i progressi dei trattamenti, è troppo spesso fatale.

Definizione

Il carcinoma epatocellulare (indicato con l'abbreviazione CHC) è un cancro che si sviluppa dalle cellule del fegato. Si tratta quindi di un tumore primario del fegato, al contrario dei cosiddetti tumori “secondari” corrispondenti a forme metastatiche di tumore che compaiono in altre parti del corpo.

Cause

Nella stragrande maggioranza dei casi, il carcinoma epatocellulare è causato da cirrosi epatica, conseguenza di malattie croniche del fegato: epatite virale, epatite alcolica, epatite autoimmune, ecc.

Questa cirrosi è caratterizzata da un'infiammazione cronica del fegato accompagnata dalla distruzione delle cellule epatiche. La rigenerazione incontrollata delle cellule distrutte provoca la comparsa di noduli anormali e tessuto fibroso (fibrosi). Queste lesioni promuovono la trasformazione tumorale delle cellule epatiche e la carcinogenesi (formazione di un tumore epatico maligno).

Diagnostico

Lo screening per il carcinoma epatico si basa spesso sul rilevamento di un nodulo all'ecografia in pazienti monitorati per malattia epatica cronica. 

In caso di tumore avanzato, la diagnosi può essere presa in considerazione anche alla comparsa dei sintomi.

MANIFESTI

La diagnosi è confermata da ulteriori test di imaging. Il medico prescriverà una scansione addominale (scansione elicoidale), a volte una risonanza magnetica e/o un'ecografia a contrasto. 

La valutazione dell'estensione del tumore può richiedere una risonanza magnetica addominale e una TC toracica o toraco-addominale. L'ecografia Doppler può essere utilizzata per valutare le anomalie del flusso sanguigno portale come conseguenza del cancro. Più raramente, verrà eseguita una scansione PET per caratterizzare meglio il tumore e cercare una possibile diffusione al di fuori del fegato.

Esami biologici

In circa la metà dei carcinomi epatocellulari, gli esami del sangue mostrano un livello anormalmente alto di alfafetoproteina (AFP), che viene secreta dal tumore.

biopsia

L'esame dei campioni di tessuto tumorale aiuta a evitare errori diagnostici e a caratterizzare il tumore al fegato per guidare il trattamento.

Le persone interessate

Il carcinoma epatocellulare è il tumore epatico primitivo più comune. È la quinta causa di cancro nel mondo e la terza causa di morte per cancro.

Nel sud-est asiatico e in Africa, può colpire persone piuttosto giovani con cirrosi da epatite B.

Nei paesi occidentali, dove talvolta è legata all'epatite C ma dove rimane molto più frequentemente conseguenza della cirrosi alcolica, è aumentata notevolmente a partire dagli anni '1980. 

In Francia, il numero di nuovi casi scoperti ogni anno è così aumentato da 1800 nel 1980 a 7100 nel 2008 ea 8723 nel 2012. Questo aumento riflette indubbiamente anche in parte il miglioramento della diagnosi e una migliore gestione di altre complicanze della cirrosi. Secondo l'Istituto nazionale per la sorveglianza della sanità pubblica (InVS), il tasso di comparsa di nuovi casi nel 2012 è stato di 12,1/100 negli uomini e di 000/2,4 nelle donne.

Nonostante un migliore controllo dell'epidemia di epatite B e il calo generale del consumo di alcol, il carcinoma epatocellulare rimane oggi un grave problema di salute pubblica.

Fattori di rischio

Un'età superiore ai 55 anni, il sesso maschile e la cirrosi avanzata sono i principali fattori di rischio per il carcinoma epatocellulare. In Francia, il consumo eccessivo di alcol rimane il principale fattore di rischio per la cirrosi, e quindi il cancro al fegato.

L'obesità e i suoi disordini metabolici associati, che promuovono la malattia del fegato grasso ("fegato grasso"), sono anche collegati a un aumentato rischio di cancro al fegato.

Possono intervenire altri fattori di rischio:

• il fumo,
• esposizione a determinate sostanze tossiche (aflatossine, biossido di torio, cloruro di vinile, plutonio, ecc.),
• infezioni con alcuni tipi di trematodi,
• il diabete,
• emocromatosi (malattia genetica che induce il sovraccarico di ferro nel fegato)...

Il carcinoma epatocellulare può progredire silenziosamente per lungo tempo. I sintomi compaiono tardi, in uno stadio avanzato del tumore, e spesso non sono specifici del tumore stesso. Derivano da cirrosi o ostruzione della vena porta e/o dei dotti biliari.

Dolore

È più spesso un dolore sordo nella regione epigastrica. I dolori acuti sono rari.

L'ittero

L'ittero (ittero), che fa apparire giallastri la pelle e il bianco degli occhi, è causato da un'eccessiva quantità di bilirubina (un pigmento biliare) nel sangue.  

Distensione dell'addome

La cirrosi, così come lo stesso carcinoma epatocellulare, sono cause di ascite, caratterizzata da un versamento di liquido nell'addome.

Altri sintomi:

• emorragia addominale per rottura del tumore,
• disturbi delle funzioni digestive (mancanza di appetito, gas, diarrea o stitichezza, ecc.),
• infezioni,
• mancanza di respiro causata da un grosso tumore che preme sul diaframma
• peggioramento generale della salute...

La gestione terapeutica varia a seconda delle caratteristiche del tumore, in particolare della sua estensione, dello stato del fegato e dello stato di salute generale del paziente. Nei tumori avanzati, la prognosi rimane fosca nonostante i progressi delle terapie.

Trapianto di fegato

Offre un trattamento curativo sia per il tumore che per la sua causa - la cirrosi - e spesso consente la guarigione, a condizione che il paziente soddisfi i criteri per l'allocazione dell'innesto:

• tumore localizzato: 1 nodulo che misura fino a 6 cm di diametro, oppure 4 noduli inferiori a 3 cm se il livello di alfafetoproteina è inferiore a 100 ng/ml,
• assenza di malattie vascolari del fegato (trombosi portale o epatica),
• nessuna controindicazione: alcolismo attivo, paziente troppo anziano o in cattive condizioni di salute, patologie associate, ecc.

In Francia, circa il 10% dei pazienti potrebbe beneficiare di un trapianto. In un contesto di carenza di innesti, viene effettuato nel 3-4% di essi. A volte sono possibili alternative, ad esempio il trapianto di un'emifoia derivante da una donazione familiare o da un donatore deceduto o quello di un fegato portatore di una neuropatia amiloide, che funziona correttamente ma può causare anni di malattia neurologica a distanza. 

Le complicazioni sono quelle di qualsiasi trapianto.

Chemoembolizzazione

Questo trattamento può essere un trattamento di attesa per un trapianto e può essere ripetuto ogni due o tre mesi. Combina la chemioterapia iniettata per via arteriosa con l'embolizzazione, cioè un'ostruzione temporanea dell'arteria epatica stessa o dei rami che forniscono al tumore “agenti di embolizzazione”. In assenza di apporto di sangue, la crescita del tumore diminuisce e le dimensioni del tumore possono anche essere ridotte in modo significativo.

I metodi di distruzione locale mediante radiofrequenza (tumori inferiori a 2 cm) o microonde (tumori da 2 a 4 cm) richiedono una buona visibilità del tumore. Questi trattamenti vengono eseguiti in sala operatoria, in anestesia generale. Ci sono controindicazioni, inclusa l'ascite o una conta piastrinica troppo bassa.

chirurgia

La scelta di eseguire un intervento chirurgico per rimuovere il tumore dipende, tra l'altro, dalla localizzazione del carcinoma e dalle condizioni generali del paziente. Molto spesso, l'intervento è riservato a tumori superficiali e non troppo grandi (il paziente deve mantenere abbastanza tessuto epatico sano). L'efficienza è abbastanza buona.

La radioterapia esterna è un'alternativa alla distruzione locale di un carcinoma epatico che presenta un singolo nodulo inferiore a 3 cm, soprattutto nella parte superiore del fegato. Richiede diverse sessioni.

La chemioterapia endovenosa classica non è molto efficace, soprattutto perché la malattia epatica sottostante richiede bassi dosaggi. Negli ultimi dieci anni circa, sono state introdotte terapie antitumorali mirate nel trattamento dei carcinomi epatocellulari. In particolare vengono utilizzati agenti antiangiogenici somministrati per via orale (Sorafenib o altre molecole) che impediscono lo sviluppo di microvasi che alimentano il tumore. Si tratta essenzialmente di cure palliative, che però consentono di prolungare la sopravvivenza.

La prevenzione del carcinoma epatocellulare risiede principalmente nella lotta all'alcolismo. Si consiglia di limitare il consumo di alcol a 3 bicchieri al giorno per gli uomini e 2 bicchieri per le donne.

Anche lo screening e la gestione dell'epatite che causa la cirrosi hanno un ruolo da svolgere. La prevenzione della contaminazione sessuale ed endovenosa così come la vaccinazione contro l'epatite B sono efficaci.

La lotta all'obesità contribuisce alla prevenzione.

Infine, migliorare le diagnosi precoci è una questione importante per consentire trattamenti curativi.