L'anisocoria è una disuguaglianza nel diametro delle due pupille, maggiore di 0,3 millimetri: le due pupille sono quindi di dimensioni diverse. L'anisocoria può essere collegata sia alla midriasi unilaterale, cioè all'aumento delle dimensioni di una delle due pupille, sia, al contrario, alla miosi che rende una pupilla più piccola dell'altra.

Le cause dell'anisocoria sono molto variabili e vanno da eziologie lievi a patologie potenzialmente molto gravi, come il danno neurologico. Vari metodi consentono una diagnosi accurata, che deve essere stabilita con urgenza per prevenire conseguenze potenzialmente gravi, come quelle di un ictus, di cui anche l'anisocoria è sintomo.

Cos'è l'anisocoria?

Una persona ha anisocoria quando le sue due pupille sono di dimensioni diverse: o per midriasi unilaterale, quindi l'aumento delle dimensioni di una delle sue due pupille, o per miosi unilaterale, cioè del suo restringimento. L'anisocoria caratterizza una differenza nei diametri pupillari maggiori di 0,3 millimetri.

La pupilla è l'apertura al centro dell'iride, attraverso la quale la luce entra nella cavità posteriore del bulbo oculare. L'iride, la parte colorata del bulbo oculare, è costituita da cellule che gli conferiscono il colore (chiamate melanociti) e fibre muscolari: la sua funzione principale è quella di regolare la quantità di luce che entra nel bulbo oculare. occhio attraverso la pupilla.

Infatti la pupilla (che significa “piccola persona”, perché è qui che ti vedi quando guardi una persona negli occhi), che è quindi l'apertura centrale dell'iride, appare nera perché quando guardi attraverso la lente , è la parte posteriore dell'occhio che appare (coroide e retina), che è altamente pigmentata.

I riflessi regolano la cellula pupillare, a seconda dell'intensità della luce: 

• quando la luce intensa stimola l'occhio, sono le fibre parasimpatiche del sistema nervoso vegetativo che entrano in gioco. Così, le fibre parasimpatiche del nervo oculomotore stimolano la contrazione delle fibre circolari o anulari dell'iride (o muscoli sfinteri della pupilla) inducendo una contrazione della pupilla, cioè la riduzione del diametro pupillare.
• al contrario, se la luce è debole, questa volta sono i neuroni simpatici del sistema nervoso vegetativo ad essere attivati. Stimolano le fibre radiali o muscoli dilatatori della pupilla, inducendo la dilatazione del diametro della pupilla.

Qualsiasi anisocoria richiede una valutazione oftalmologica e, spesso, neurologica o neuroradiologica. L'anisocoria può quindi essere legata ad una miosi di una delle due pupille, causata dall'attivazione del sistema parasimpatico che genera quello dello sfintere dell'iride, oppure ad una midriasi di una delle pupille, innescata dall'attivazione del sistema simpatico il muscolo dilatatore dell'iride.

Esiste un'anisocoria fisiologica, che colpisce circa il 20% della popolazione.

Come riconoscere l'anisocoria?

L'anisocoria è visivamente riconoscibile dal fatto che le due pupille non hanno le stesse dimensioni. La maggior parte degli oftalmologi vede diversi pazienti con anisocoria durante una tipica giornata di consultazione. La maggior parte di queste persone non lo sa, ma alcuni vengono appositamente per farlo valutare.

I test che utilizzano l'illuminazione permetteranno di diagnosticare quale sia la pupilla patologica: quindi, un'anisocoria aumentata in condizioni di luce forte indicherà che la pupilla patologica è la più grande (scarsa contrazione della pupilla patologica), e viceversa un'anisocoria aumentata in condizioni di scarsa illuminazione sarà indicano che la pupilla patologica è la più piccola (scarso rilassamento della pupilla patologica).

Fattori di rischio

In termini di fattori iatrogeni (legati ai farmaci), il personale sanitario, come gli infermieri che lavorano negli ospedali, può essere a rischio di sviluppare anisocoria di tipo farmacologico, che si rivela benigna, a seguito dell'esposizione a determinati farmaci. prodotti, come i cerotti di scopolamina: questi possono causare anisocoria che si ridurrà da sola in pochi giorni.

Inoltre, tra i fattori meccanici, c'è, nei bambini, il rischio di anisocoria causata da parto difficile, in particolare quando si usa il forcipe.

Le eziologie dell'anisocoria sono molto diverse: è sintomo di patologie che possono variare da cause benigne a emergenze neurologiche o addirittura vitali.

anisocoria fisiologica

Questo fenomeno di anisocoria fisiologica, presente senza che vi sia alcuna malattia associata, colpisce tra il 15 e il 30% della popolazione. È presente da molto tempo e la differenza di dimensioni tra le due pupille è inferiore a 1 millimetro.

Solo eziologie oculari

Le cause puramente oculari dell'anisocoria sono facilmente diagnosticabili durante la normale visita oculistica:

• contusione;
• uveite;
• glaucoma acuto.

anisocoria meccanica

Esistono cause meccaniche di anisocoria, che possono essere poi legate a una storia di traumi (anche chirurgici), a infiammazioni intraoculari che possono portare ad aderenze tra l'iride e il cristallino, o addirittura ad anomalie congenite. .

La pupilla tonica di Adie

La pupilla di Adie o sindrome di Adie è una malattia rara, che di solito colpisce un solo occhio: questo occhio ha una pupilla grande, fortemente dilatata, debolmente reattiva o non reattiva in caso di stimolazione luminosa. Si vede più spesso nelle giovani donne e la sua origine è spesso sconosciuta. Bégnine, può presentare o meno sintomi visivi, come a volte disagio durante la lettura.

Pupille dilatate farmacologicamente

Le pupille dilatate a causa di una sostanza farmacologica esistono in due situazioni: esposizione accidentale a un agente che influenza la funzione pupillare-motoria o esposizione intenzionale.

Alcuni degli agenti noti per dilatare la pupilla sono:

• cerotti alla scopolamina;
• ipratopio inalato (un farmaco per l'asma);
• vasocostrittori nasali;
• glicopirrolato (un medicinale che rallenta l'attività dello stomaco e dell'intestino);
• ed erbe aromatiche, come lo stramonio, la tromba d'angelo o la belladonna.

Le pupille ristrette si vedono durante l'esposizione con:

• la pilocarpina;
• prostaglandine;
• oppioidi;
• clonidina (un farmaco antipertensivo);
• insetticidi organofosfati.

La mancata contrazione della pupilla da parte della pilocarpina è un segno di dilatazione iatrogena della pupilla.

Sindrome di Horner

La sindrome di Claude-Bernard Horner è una malattia che combina ptosi (caduta della palpebra superiore), miosi e sensazione di enoftalmo (depressione anormale dell'occhio nell'orbita). La sua diagnosi è fondamentale, perché può essere associata ad una lesione della via simpatica oculare, e potrebbe quindi essere segno, tra l'altro, di:

• tumori polmonari o mediastinici;
• neuroblastoma (più comune nei bambini);
• dissezioni delle arterie carotidi;
• danno alla tiroide;
• cefalee trigemino-disautomatiche e ganglionopatie autoimmuni (vedi sotto).

Paralisi nervosa

Anche la paralisi del nervo oculomotore può essere coinvolta nell'anisocoria.

Patologie neurovascolari 

• Ictus: è una causa che deve essere individuata molto rapidamente per poter reagire entro sei ore dall'ictus;
• Aneurisma dell'arteria (o rigonfiamento).

Sindrome di Pourfour du Petit

La sindrome di Pourfour du Petit, una sindrome di eccitazione del sistema simpatico, presenta in particolare midriasi e retrazione della palpebra: è una sindrome rara molto spesso dovuta a un tumore maligno.

Cefalea trigemino-disautomica

Questi mal di testa sono caratterizzati da dolore alla testa e il più delle volte secrezione dalla mucosa nasale e versamento di lacrime. Sono associati a miosi della pupilla nel 16-84% dei casi. Possono essere caratterizzati dall'imaging. Si raccomanda la consultazione con un neurologo o neuro-oftalmologo per guidare il trattamento e confermare la diagnosi in alcuni casi atipici.

Ganglionopatia autoimmune del sistema autonomo

Questa malattia rara si presenta con autoanticorpi diretti ai gangli del sistema nervoso autonomo. Entrambi i sistemi, simpatico e parasimpatico, possono essere interessati; Per quanto riguarda le anomalie della pupilla, sono i gangli parasimpatici che sono più frequentemente colpiti. Pertanto, il 40% dei pazienti presenta anomalie della pupilla, inclusa l'anisocoria. Questa patologia esiste a qualsiasi età e può presentarsi con sintomi come quelli dell'encefalite. Può essere curato spontaneamente, ma può rimanere un danno neuronale, da qui la frequente indicazione all'immunoterapia.

Non esiste un reale rischio di complicazione in sé dell'anisocoria, i rischi di complicazione sono quelli delle patologie ad essa associate. Se l'anisocoria è talvolta di causa benigna, può anche essere sintomo di malattie che possono essere molto gravi, soprattutto quando sono neurologiche. Si tratta quindi di emergenze, che devono essere diagnosticate nel più breve tempo possibile, tramite vari accertamenti:

• Potrebbe essere necessario eseguire test di imaging come la risonanza magnetica del cervello molto rapidamente, soprattutto se si sospetta un ictus, e talvolta l'angiografia della testa e del collo (che mostra segni di vasi sanguigni).

Tutti questi test devono consentire di orientare la diagnosi il più rapidamente possibile per evitare complicazioni significative, come quelle successive a un ictus, poiché se viene curato entro sei ore, le conseguenze saranno molto meno importanti. Inoltre, per evitare a volte esami di imaging non necessari, i test che utilizzano colliri sono efficaci:

• quindi, l'anisocoria farmacologica, da farmaco, può essere distinta dalla dilatazione pupillare di origine neurologica mediante il test del collirio con pilocarpina 1%: se la pupilla dilatata non si restringe dopo trenta minuti, è evidenza di blocco farmacologico del muscolo dell'iride.
• Anche i test con colliri possono guidare la diagnosi della sindrome di Horner: in caso di dubbio, instillare una goccia di collirio di cocaina al 5 o al 10% in ciascun occhio e osservare le variazioni del diametro pupillare: la cocaina provoca midriasi del pupilla normale, mentre ha poco o nessun effetto nella sindrome di Horner. Utile anche per confermare la sindrome di Horner il collirio apraclodina, ora preferibile al test della cocaina. Infine, l'imaging consente ora di visualizzare l'intero percorso simpatico per diagnosticare la sindrome di Horner: è oggi un test essenziale.

La valutazione della midriasi o miosi unilaterale può rappresentare una sfida diagnostica ed è considerata un'emergenza neurologica. Attraverso l'anamnesi del paziente, la sua auscultazione fisica e varie indagini, le diagnosi possono essere stabilite e indirizzate verso il trattamento appropriato.

Nell'era della medicina moderna, in caso di ictus, l'attivatore tissutale del plasminogeno è un trattamento che ha permesso grandi progressi nella cura. La somministrazione deve essere precoce, entro 3 - 4,5 ore dall'insorgenza dei sintomi. Va qui sottolineata l'importanza della diagnosi: perché la somministrazione di questo attivatore tissutale del plasminogeno avrà, nei pazienti non idonei, conseguenze che possono essere catastrofiche, come un aumento del rischio di sanguinamento.

I trattamenti, infatti, saranno molto specifici per ogni tipo di patologia che presenti un sintomo di anisocoria. In tutti i casi occorre consultare un medico in caso di anisocoria, quindi specialisti, come neurologi e neuro-oftalmologi, oppure oculisti, che possono istituire cure specifiche per ogni malattia. Va tenuto presente che questo è un sintomo che deve essere trattato con urgenza, perché mentre può caratterizzare malattie benigne, può anche essere collegato a emergenze potenzialmente letali.